药品审评的筹资体制：从《审批处方药付费法案》的争论说起
药品审评的筹资体制：从《审批处方药付费法案》的争论说起
刘 鹏（香港中文大学）
——原载《中国处方药》
从FDA的近二十年的历史来看，一般每相隔五年或十年，美国国会都要对有关FDA的相关法律进行一次修订，而2007年最让人瞩目的FDA改革项目，莫过于对十五年前通过的《审批处方药付费法案》（Prescription Drug User FeeAct）进行再次批准(reauthorization)。由于该法案的修订关系到接下来五年FDA的经费来源、制药产业的利润高低以及消费者的健康福祉，因而在美国国内再次引发了激烈的争议。
从利益关系上看，围绕法案的相关争论体现了政府、产业和公众三方面利益在药品审评过程中的集中角力；而从争论的实质上看，则反映出对于药品审评这一准公共服务筹资体制的意
见分歧。
效率与安全的困境
自上个世纪70年代末以来，由于新药研发和生产技术的发展，美国国内新药申报的数量逐年攀升，在巨额的新药审评工作量面前，当时FDA的预算和人力资源显得相形见绌，导致产业界指责其为“药品审评滞后”(drug lag)。1991年11月，时任副总统的奎尔(DanQuayle)要求FDA必须对药品审评过程进行改革，以便缩短新药审批时间，然而国会却不同意增加对FDA的财政拨款，无奈之下，FDA与制药商、国会展开了艰苦的谈判，最终得出的方案就是通过向申报者征收一定的“使用者费用”（user
fee），而作为交换，申报企业则可以在比较快的时间内知道审评结果。
1992年，国会正式通过了《审批处方药付费法案》（PDUFA），规定FDA有权向新药生产申报企业征收包括申请费（Application Fee）、设施费（Establishment Fee）以及产品费（Product Fee）在内的三项使用者费用，1996年，“使用者费用”的范围从药品审评扩大至医疗器械审批。获得了足够经费的FDA在药品审评中的速度明显加快：药品审评的平均时间从19个月下降到16个月，特别重要的药品从15个月下降到了6个月。而到了1999年，所有药品的平均审批时间已经低于12个月，重要药品的审批时间少于6个月，而医疗器械的审批时间也大大缩短。
日渐缩短的审评时间，使得制药企业对于使用者费用所带来的效果喜形于色，对于费用缴纳也是趋之若骛。随着时间的推移，使用者费用的绝对数量不断上升， 1993 年FDA药品审评与研究中心获得的使用者费用额度只有890万美元，而到了1999年这一数字已经增至1.47亿美元，2004年更是达到了2.32亿美元，预计到2008年将突破4亿美元。然而，与之形成鲜明对比的是国会拨款的缓慢爬坡，甚至出现了2001年和2004年两次负增长的现象，其拨款占该中心运行总经费的比重由1993年的93.4%剧减到2003年的51.1％，并在2004年出现了首次低于50％的情况。因此，可以断定，美国国会正倾向于把药品审评的费用负担越来越多地转嫁给制药企业。
具有讽刺意味的是，随着PDUFA的推行和新药审评速度的提高，一些不安全的药物被批准上市后又不得不被召回。例如在2004年，默克公司（Merck）生产的关节炎用药Vioxx因可能引发2.7万多起的心源性事件而被召回，到12月份，该药所属的整个Cox—2抑制剂类药物的安全性都受到了质疑，英国和其它欧盟国家也开始展开调查；2006年，美国眼力健公司（AMO）生产的18.3万瓶全能水润隐形眼镜多功能护理液，也因质量问题被迫召回。不断涌现的药品安全事件，使十多年前通过的PDUFA开始遭受质疑，FDA维护公众健康的公信力也在逐渐下降。
由于在法案制定初期，PDUFA规定了相关的“日落”(Sunset)条款，规定该法案只有五年的执行期限，五年之后，若该提案不再讨论，则PDUFA自动废止。在1997和2002年的国会会议上，该提案都比较轻松地获得了通过，因而PDUFA得以顺延至今，而在近几年药品安全事故频发的背景下，新的 PDUFA是否能够赶在2007年10月1日前由国会再次批准，并能否解决长期以来药品审评中效率与安全的困境，就成为各方共同瞩目的问题。
争论的三大焦点
在这场有关PDUFA的论辩中，支持该法案的一方是国会、部分产业界代表和FDA的现任官员，而反对的力量则包括一些学者、新闻媒体、消费者组织和部分 FDA的离任官员。两方争论的焦点主要集中在三个方面：国会是否有可能增加对FDA的预算、加快审评速度与药品安全有效之间的关系以及FDA的服务对象。
支持继续通过PDUFA的人士主张，在现有的联邦预算约束下，国会几乎不可能另外增加4.4亿美元的年度拨款，来缓解因取消使用者费用而带来的经费压力，因而只有保留该法案，才能维持FDA的正常工作；而反对方则认为这样的理由是一种不负责任的借口，他们以抗炎药物Vioxx的教训为例，指出如果医学专家能够在审评阶段能够对其安全性进行更加严格的评价，完全可以发现其对人体心血管造成危害的毒性，而在过去的五年里，美国在该品种药物上所花费的支出为25 亿美元，其中有近10亿美元为政府支出。因此增加对FDA的拨款不仅完全可行，而且相对于药害事件可能带来的损失而言也是划算。
此外，支持方坚持认为加快药物审评速度与保障药品的安全有效之间并没有根本性的矛盾，反而加速了新药上市的进程，使病人能够尽快接受最新的药物治疗，给病人带来了早日病愈的福音和希望；而反对方则认为，给人类健康带来最大威胁的往往不是疾病，而是存在极大副作用的处方药，过快的审评速度无异于将一种种无法保障安全性的毒药推销给公众，给公共健康带来极大的潜在威胁。由于使用者费用在药品审评费用中的比例已经超过国会拨款，反对人士认为FDA已经将其服务对象由公众转向商业利益，在性质上已经无异于一个商业组织，而支持方则对这样的大帽子显得不屑一顾，只是坚持认为FDA必须在公共利益与商业利益之间求得某种平衡，即在保障公共利益的前提下，适当考虑产业界的呼声与诉求。
准公共服务商业化？
公共部门经济学认为，公共产品（public goods）或公共服务（public service）有着鲜明的特性：第一，公共服务在效用上具有不可分割性（non-divisibility），即公共服务是向整个社会共同提供的，具有共同受益或联合消费的特点；第二，公共服
务在消费上具有非竞争性（non-rivalness），即某一个体对公共服务的享用并不排斥和妨碍其他个体的同时享用；第三，而如果一种产品同时具有效用的不可分割性和受益的非排他性，但在消费上具有竞争性（competiveness），则该种产品可以称为“公共池塘资源”。
从这三个特性出发，经济学家们又对公共服务进行了更加具体的分类，如果一种服务同时具有以上三种性质的话，则该种服务就是纯公共服务，例如国防和外交；如果一种服务同时具有效用的不可分割性和消费的非竞争性，但在技术上能够排他，则该种产品则属于“拥挤性的公共服务”，例如城市公园和高速公路；而如果一种服务同时具有效用的不可分割性和受益的非排他性，但在消费上具有竞争性，则该种服务可以称为“公共池塘资源”，例如人们对水资源的消费，后两种服务又统称为“准公共服务”。
相应地，关于公共服务的筹资体制，经济学家们认为，纯公共服务应当完全由政府筹资供给，而准公共服务则可以由政府与市场共同筹资解决，但是为了保证其公共性不受商业利益的侵犯，一般政府筹资的比例应当高于市场筹资。
回到PDUFA的话题，我们要设计一套合理的药品审评筹资体制，就必须首先对药品审评的服务属性进行准确定位。第一，药品审评是一项公共服务，因为药品的消费者是社会大众中的每一个成员，而一般消费者由于对复杂的药理毒理知识缺乏了解，信息不对称十分严重，在处方药的消费过程中基本上没有选择权，因而在消费过程中具有强烈的不可分割性；第二，药品审评是一项准公共服务，因为药品审评服务的直接服务对象是制药公司，如果允许制药公司在新药申请中提供部分费用，那么政府对某一个制药公司的新药审评，并不会挤占其它公司的审评资源，因而药品审评并不具有非竞争性，完全可以通过一定的收费机制对服务的直接对象进行排他，应当属于“拥挤性公共服务”的范畴。
从理论上看，药物审评的准公共服务性，决定了该服务可以由政府与市场共同筹资解决，因此从这个意义说，PDUFA的继续推行是具有其内在的合理性的，既可以节约公共开支，又可以最大限度地提高审评资源的利用效率。而从另一个角度看，药物审评毕竟不是一种简单的商业服务，而是一种具有广泛影响力的公共服务，因此必须保障政府筹资的主导性。然而，在PDUFA的指导下，近年来使用者费用在药品审评筹资体系中的地位已经逐渐超过国会拨款，而根据年初FDA向国会递交的PDUFA建议稿，未来五年内使用者费用的比例将逐渐上升到药品审评总支出的70％，这无疑将完全改变政府筹资的主导性，药物审评这项准公共服务有被逐渐商业化和产业化的趋势。
从经验来看，准公共服务的商业化，一般可能有两个原因，要么是政府财政能力吃紧，只能优先保障国防外交等纯公共服务的提供，要么是该服务的直接受益者具有很强的商业价值，政府不愿意在这方面多花钱。结合美国的现实，似乎两方面的因素都或多或少的存在，大规模的国防和外交支出让美国的财政出现了高额赤字，而美国国会和布什政府正是看重了新药审评具有巨大的商业价值，为了加快新药上市速度，具有很强政治影响力的制药产业界也完全乐意承担这一服务的成本，国会和政府又何乐而不为呢？然而，正如一些医学专家所告诫的那样，药品审评中没有免费的午餐，因为政府削减拨款而增加的风险成本最终会转嫁在社会公众头上。在伊拉克战争期间，美国政府每周可以花费20亿美元，为什么就不能为了更好地维护公众用药安全而每年多花4－5亿美元呢？很明显，政治和产业的因素已经压过了公共健康，这才是导致药品审评这一准公共服务商业化的根源。
药品审评的筹资体制：从《审批处方药付费法案》的争论说起
刘 鹏（香港中文大学）
——原载《中国处方药》
从FDA的近二十年的历史来看，一般每相隔五年或十年，美国国会都要对有关FDA的相关法律进行一次修订，而2007年最让人瞩目的FDA改革项目，莫过于对十五年前通过的《审批处方药付费法案》（Prescription Drug User FeeAct）进行再次批准(reauthorization)。由于该法案的修订关系到接下来五年FDA的经费来源、制药产业的利润高低以及消费者的健康福祉，因而在美国国内再次引发了激烈的争议。
从利益关系上看，围绕法案的相关争论体现了政府、产业和公众三方面利益在药品审评过程中的集中角力；而从争论的实质上看，则反映出对于药品审评这一准公共服务筹资体制的意
见分歧。
效率与安全的困境
自上个世纪70年代末以来，由于新药研发和生产技术的发展，美国国内新药申报的数量逐年攀升，在巨额的新药审评工作量面前，当时FDA的预算和人力资源显得相形见绌，导致产业界指责其为“药品审评滞后”(drug lag)。1991年11月，时任副总统的奎尔(DanQuayle)要求FDA必须对药品审评过程进行改革，以便缩短新药审批时间，然而国会却不同意增加对FDA的财政拨款，无奈之下，FDA与制药商、国会展开了艰苦的谈判，最终得出的方案就是通过向申报者征收一定的“使用者费用”（user
fee），而作为交换，申报企业则可以在比较快的时间内知道审评结果。
1992年，国会正式通过了《审批处方药付费法案》（PDUFA），规定FDA有权向新药生产申报企业征收包括申请费（Application Fee）、设施费（Establishment Fee）以及产品费（Product Fee）在内的三项使用者费用，1996年，“使用者费用”的范围从药品审评扩大至医疗器械审批。获得了足够经费的FDA在药品审评中的速度明显加快：药品审评的平均时间从19个月下降到16个月，特别重要的药品从15个月下降到了6个月。而到了1999年，所有药品的平均审批时间已经低于12个月，重要药品的审批时间少于6个月，而医疗器械的审批时间也大大缩短。
日渐缩短的审评时间，使得制药企业对于使用者费用所带来的效果喜形于色，对于费用缴纳也是趋之若骛。随着时间的推移，使用者费用的绝对数量不断上升， 1993 年FDA药品审评与研究中心获得的使用者费用额度只有890万美元，而到了1999年这一数字已经增至1.47亿美元，2004年更是达到了2.32亿美元，预计到2008年将突破4亿美元。然而，与之形成鲜明对比的是国会拨款的缓慢爬坡，甚至出现了2001年和2004年两次负增长的现象，其拨款占该中心运行总经费的比重由1993年的93.4%剧减到2003年的51.1％，并在2004年出现了首次低于50％的情况。因此，可以断定，美国国会正倾向于把药品审评的费用负担越来越多地转嫁给制药企业。
具有讽刺意味的是，随着PDUFA的推行和新药审评速度的提高，一些不安全的药物被批准上市后又不得不被召回。例如在2004年，默克公司（Merck）生产的关节炎用药Vioxx因可能引发2.7万多起的心源性事件而被召回，到12月份，该药所属的整个Cox—2抑制剂类药物的安全性都受到了质疑，英国和其它欧盟国家也开始展开调查；2006年，美国眼力健公司（AMO）生产的18.3万瓶全能水润隐形眼镜多功能护理液，也因质量问题被迫召回。不断涌现的药品安全事件，使十多年前通过的PDUFA开始遭受质疑，FDA维护公众健康的公信力也在逐渐下降。
由于在法案制定初期，PDUFA规定了相关的“日落”(Sunset)条款，规定该法案只有五年的执行期限，五年之后，若该提案不再讨论，则PDUFA自动废止。在1997和2002年的国会会议上，该提案都比较轻松地获得了通过，因而PDUFA得以顺延至今，而在近几年药品安全事故频发的背景下，新的 PDUFA是否能够赶在2007年10月1日前由国会再次批准，并能否解决长期以来药品审评中效率与安全的困境，就成为各方共同瞩目的问题。
争论的三大焦点
在这场有关PDUFA的论辩中，支持该法案的一方是国会、部分产业界代表和FDA的现任官员，而反对的力量则包括一些学者、新闻媒体、消费者组织和部分 FDA的离任官员。两方争论的焦点主要集中在三个方面：国会是否有可能增加对FDA的预算、加快审评速度与药品安全有效之间的关系以及FDA的服务对象。
支持继续通过PDUFA的人士主张，在现有的联邦预算约束下，国会几乎不可能另外增加4.4亿美元的年度拨款，来缓解因取消使用者费用而带来的经费压力，因而只有保留该法案，才能维持FDA的正常工作；而反对方则认为这样的理由是一种不负责任的借口，他们以抗炎药物Vioxx的教训为例，指出如果医学专家能够在审评阶段能够对其安全性进行更加严格的评价，完全可以发现其对人体心血管造成危害的毒性，而在过去的五年里，美国在该品种药物上所花费的支出为25 亿美元，其中有近10亿美元为政府支出。因此增加对FDA的拨款不仅完全可行，而且相对于药害事件可能带来的损失而言也是划算。
此外，支持方坚持认为加快药物审评速度与保障药品的安全有效之间并没有根本性的矛盾，反而加速了新药上市的进程，使病人能够尽快接受最新的药物治疗，给病人带来了早日病愈的福音和希望；而反对方则认为，给人类健康带来最大威胁的往往不是疾病，而是存在极大副作用的处方药，过快的审评速度无异于将一种种无法保障安全性的毒药推销给公众，给公共健康带来极大的潜在威胁。由于使用者费用在药品审评费用中的比例已经超过国会拨款，反对人士认为FDA已经将其服务对象由公众转向商业利益，在性质上已经无异于一个商业组织，而支持方则对这样的大帽子显得不屑一顾，只是坚持认为FDA必须在公共利益与商业利益之间求得某种平衡，即在保障公共利益的前提下，适当考虑产业界的呼声与诉求。
准公共服务商业化？
公共部门经济学认为，公共产品（public goods）或公共服务（public service）有着鲜明的特性：第一，公共服务在效用上具有不可分割性（non-divisibility），即公共服务是向整个社会共同提供的，具有共同受益或联合消费的特点；第二，公共服
务在消费上具有非竞争性（non-rivalness），即某一个体对公共服务的享用并不排斥和妨碍其他个体的同时享用；第三，而如果一种产品同时具有效用的不可分割性和受益的非排他性，但在消费上具有竞争性（competiveness），则该种产品可以称为“公共池塘资源”。
从这三个特性出发，经济学家们又对公共服务进行了更加具体的分类，如果一种服务同时具有以上三种性质的话，则该种服务就是纯公共服务，例如国防和外交；如果一种服务同时具有效用的不可分割性和消费的非竞争性，但在技术上能够排他，则该种产品则属于“拥挤性的公共服务”，例如城市公园和高速公路；而如果一种服务同时具有效用的不可分割性和受益的非排他性，但在消费上具有竞争性，则该种服务可以称为“公共池塘资源”，例如人们对水资源的消费，后两种服务又统称为“准公共服务”。
相应地，关于公共服务的筹资体制，经济学家们认为，纯公共服务应当完全由政府筹资供给，而准公共服务则可以由政府与市场共同筹资解决，但是为了保证其公共性不受商业利益的侵犯，一般政府筹资的比例应当高于市场筹资。
回到PDUFA的话题，我们要设计一套合理的药品审评筹资体制，就必须首先对药品审评的服务属性进行准确定位。第一，药品审评是一项公共服务，因为药品的消费者是社会大众中的每一个成员，而一般消费者由于对复杂的药理毒理知识缺乏了解，信息不对称十分严重，在处方药的消费过程中基本上没有选择权，因而在消费过程中具有强烈的不可分割性；第二，药品审评是一项准公共服务，因为药品审评服务的直接服务对象是制药公司，如果允许制药公司在新药申请中提供部分费用，那么政府对某一个制药公司的新药审评，并不会挤占其它公司的审评资源，因而药品审评并不具有非竞争性，完全可以通过一定的收费机制对服务的直接对象进行排他，应当属于“拥挤性公共服务”的范畴。
从理论上看，药物审评的准公共服务性，决定了该服务可以由政府与市场共同筹资解决，因此从这个意义说，PDUFA的继续推行是具有其内在的合理性的，既可以节约公共开支，又可以最大限度地提高审评资源的利用效率。而从另一个角度看，药物审评毕竟不是一种简单的商业服务，而是一种具有广泛影响力的公共服务，因此必须保障政府筹资的主导性。然而，在PDUFA的指导下，近年来使用者费用在药品审评筹资体系中的地位已经逐渐超过国会拨款，而根据年初FDA向国会递交的PDUFA建议稿，未来五年内使用者费用的比例将逐渐上升到药品审评总支出的70％，这无疑将完全改变政府筹资的主导性，药物审评这项准公共服务有被逐渐商业化和产业化的趋势。
从经验来看，准公共服务的商业化，一般可能有两个原因，要么是政府财政能力吃紧，只能优先保障国防外交等纯公共服务的提供，要么是该服务的直接受益者具有很强的商业价值，政府不愿意在这方面多花钱。结合美国的现实，似乎两方面的因素都或多或少的存在，大规模的国防和外交支出让美国的财政出现了高额赤字，而美国国会和布什政府正是看重了新药审评具有巨大的商业价值，为了加快新药上市速度，具有很强政治影响力的制药产业界也完全乐意承担这一服务的成本，国会和政府又何乐而不为呢？然而，正如一些医学专家所告诫的那样，药品审评中没有免费的午餐，因为政府削减拨款而增加的风险成本最终会转嫁在社会公众头上。在伊拉克战争期间，美国政府每周可以花费20亿美元，为什么就不能为了更好地维护公众用药安全而每年多花4－5亿美元呢？很明显，政治和产业的因素已经压过了公共健康，这才是导致药品审评这一准公共服务商业化的根源。