发布时间:2007-11-16 作者：郭泰鸿
党的***在建立基本医疗制度，提高全民健康水平方面，再次重申了四个分开，即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”，说明中央在这个问题上已经考虑成熟、正式决策了。多年来，社会对医疗卫生体制改革批评甚多，群众对药价虚高严重不满，但抨击矛头大多指向以药养医和政府投入不足，放过了医药不分。为什么***报告中只讲要医药分开、要强化政府责任和投入，却不提改变以药养医呢？这正是党中央抓住了问题的关键所在，抓住了必须改变的机制弊端。学习***报告，应当深刻领会这一精神，决不能泾谓不分，把以药养医和医药不分当作一回事，甚至本末倒置，只反以药养医，不反医药不分，那就难以对症下药，药到病除。
以药养医是体制。这个体制源于上世纪五十年代初。新中国建立之后，人民政府重视民生，关注医疗卫生，但财政拮据，无法支撑作为公益事业的医院，所以建立了以药养医的体制，允许医院在治病的同时售药，以售药的利润养医院、养医生，并且对售药交易和售药所得均予免税。同时实行对医生劳务的微薄收费。这个体制仅仅只是确定了养医费用的来源，以此保证医的正常运转。从理论上讲，这个体制可以有多种实现形式，比如费用可以出自生产环节或经营环节或使用环节;费用的提取可以采取“税”或“费”的形式;费用的核算可以放到国家或省、市、县一级;费用的数量可以与企业的销售额或利润额挂钩等等。现行的医药不分、医院直接售药收费也是一种实现形式。实现形式选择不当，效果自然不好，但效果不好并不一定意味着体制不好，应当具体情况具体分析。这一体制已实施了五十多年。在计划经济时期，这一体制是成功的，它不但让国有医院渡过了解放初期的草创艰难，而且在以后近三十年里，推动了医院和医疗卫生事业的大发展。但是到了市场经济时期，由于社会资源的配置已成为影响产生财富的重要因素，主要由市场承担，所以，医药不分作为以药养医体制的实现形式，导致处方治病和处方营利产生了不可调和的矛盾。
医药不分是机制。所谓医药不分，是指医院在自身销售（处方）环节提取药品进销差价作为自身经费来源之一，这种以处方同时治病和营利的体制实现形式也就成了机制。毫无疑问，由同一体制演绎的不同机制，在达到同一目的同时，其产生的后果不尽相同。在医药不分这种机制下，由处方特性决定的处方治病和处方营利的矛盾是无法避免的，处方既可以以病人节约为主，治好病而少化钱，也可以以医院增加收入为主，为治病而多收钱;处方既可以用来合法地养医，也可以用来不合法地谋取小集团利益，甚至用来违法地收受回扣和贿赂，进而诱发犯罪。在这样的机制面前，道德只是空洞的说教，法律则成为可以轻松规避的“牛栏堵鼠”。
以药养医是政府的宏观行为。决定从医院药品的最终售价中提取一部份养医，这是国家根据当时的现状作出的行政决策，这个决策考虑了财政资金和社会费用的平衡，医院收入和医院支出的平衡，病人诊疗费用和购药费用的平衡，药店售药和医院售药的平衡。中国古代无论是以医为主的郎中售药还是以药为主的医生坐堂药店，都是政府允许的以药养医体制和医药不分机制。由于古代诊治的简单和社会分工的不发达，病人择医的自由，医和药的费用并不分开，其极限甚至到了只收药费不收诊费，或只收诊费不收药费的程度。反正病人只以医药总费用来认定昂贵或便宜，以诊疗效果和费用高低来选择医生或药店。
医药不分是医院医生的微观行为。本来以药养医筹集的总费用可以由政府实施宏观调控，但由于以药养医体制的实现形式定为医药不分之后，费用的产生实际上源自一张一张具体的处方，政府无法用任何行政的措施去确认和管理医生是否对症处方、对症下药。政府最终只能被动地承认无数张处方迭加之后的综合结果。而医院医生作为掌握售药主动权的“经济人”、“社会人”，尽管已从医德出发，采取多种形式，严格控制大处方，但从机制上讲，尽量销售价高利大的药，尽量多售药，仍然是医院医生的理性行为。
以药养医是一种资金配置的行为。由于医生的诊疗行为是一种既复杂又繁重的劳动，应当有较高的报酬，医院为医生的诊疗也必须配置必要的条件，包括建筑物、设施、装备等，应当有较大的投入，这仅凭公益性质的微薄诊疗费收入是难以维持，更是难以发展的。所以，政府必须予公益性的非营利性医院以支持，这个支持从需要的角度看，只应是资金而不能是其他。以药养医体制确定了这个资金的最终来源是药品的售价。
医药不分是一种权力授予的行为。设置医药不分的本意是为了资金的筹集，由售药利润来弥补财政拨款的不足。但医药不分本身却是一种权力，是一种什么时候卖药、给谁卖药、卖多少药、卖什么药的权力。这种权力被授予之后，按照权力总是努力扩大自己直到受到约束限制为止的权力运作规律，它必然会突破合理补偿财政拨款资金的初始设想，极个别医生甚至会突破处方配药必为病人所需的道德底线。再加上这种权力所固有的一人一方、一病一方的特性和医疗保障制度所决定的医院不可选择性、专业知识不对称所决定的医生不可选择性，就形成了规避政府监督、脱离市场竞争的自然垄断，甚至超垄断。自然垄断是指“垄断方”自行确定高价格，超垄断是指多个“竞争方”竞相抬价择高选用。以至在医药领域出现了与市场竞争“价低易销”规律截然相反的“价高易销”怪现象，出现了低价高效药因价低不受欢迎而被迫停产的怪现象。
以药养医是一种公开的行为。从体制的角度看，以支出需要为项目安排和使用的养医资金应当是公开的：安排之前应当有预算，有可行性研究报告，有专业部门的审查和权力部门的批准;使用之中应当有监督，有必要的程序;使用之后应当有决算，有审计，有纠错。目的一是为了保证科学合理地使用资金，保证医的运转和发展，二是为了形成监督的机制，防止浪费和贪腐。设置科学的以药养医体制完全可以做到这一点。
医药不分是一种暗箱的行为。医药不分形成的养医费用源自于一张一张的医生处方，以收入为渠道的养医资金事先无法测算，同时，为了防止养医费用不足，也无法过分的控制费用，更无法控制药品推销商针对处方售药行为的商业贿赂。由于利益涉及整个医药行业，所以，对医药商业贿赂，不断地出现群体性失声、群体性呓语、群体性受贿现象。贪腐行为波及政府机关、医院、药品生产经营企业，遍布新药申报、旧药改名、药品推销、药品招标、药品购买、药品销售（处方）等诸多环节。
以药养医是一种有限的补偿行为。按国家确定以药养医体制的本意，是因医的劳务性收入不足以维持和发展公益性社会事业，故以药的经营性收入补之，当然应当是有限的，应当是缺多少补多少。但当这个体制上的资金补偿行为以医药不分的机制上的权力授予行为实现之后，“养”就无法控制在合理补偿的有限范围之内了。
医药不分是一种无限的占有行为。医药不分之于患者，之于社会统筹的医疗基金，就如同消费者进商店，由营业员代替消费者决定购买何种商品一样，消费者只有支付的义务，没有选择的权力。多少违背经济规律、违背道德良心、甚至违背法律纪律的行为均由医药不分而生！
第一，作为医生，本来，是一位救死扶伤的白衣天使，可现在由医药不分机制强加之必须同时肩负治病救人和处方营利双重职能，他能为了患者节省费用而使医院收入减少吗？
第二，作为医院，本来，是治病疗疾的公益性机构，但在医药不分机制下，其售药量大大超过一般的大型药店，而且在病人无法择医的现实状况下，处方一方九鼎，医院自然成为药品推销商的公关──攻关对象。
第三，作为药品生产企业，本来，选择开发和生产药品应当取决于市场需求，但在医药不分机制下，变成了取决于处方需求;本来，药品疗效好易销、价格低易销的正常规律形成了药品企业开发新药、提高疗效、降低成本、扩大销售、占领市场的正常运作方式，但在医药不分机制下，药品价高易销、集中招标价低中标的特殊规律形成了药品企业不顾疗效、不合理甚至违规打压生产成本、图谋低价中标、进行五改（改变剂型、改变包装、改变规格、改变辅料、改变给药途径）报批新药重新定高价谋求盈利，使得药品生产企业失去了研发真正新药的动力和实力，甚至失去了继续生产低价药的兴趣，坠入了低价中标高价易销的自相矛盾境地，还担当了并不存在的“暴利”恶名。
第四，作为把握审批新药大权的政府官员，本来，只是按照药品的疗效、安全性和药理作用审批新药，但在医药不分机制下，他们因应部份药品生产企业为了达到既能实际提高价格、又能低价中标的目的，接受对原低价老药“五改”之后的新药，并大肆接受贿赂，一批意志不坚定的官员也从医药不分中分得一杯利益之羹从而啷铛入狱。
第五，医药不分还造就了一批“医药代表”的怪胎。本来，医药代表是在医院和药品企业之间从事信息沟通、业务交流和听取意见的人员，是“医药学术代表”，这是世界上各个国家都存在的普遍正常现象。但在医药不分机制下，这些人的作用功能有了彻底的改变，成为了“医药经营代表”，他们不再进行专业交流，而是变成了推销药品、统计数量、安排回扣、奉送贿赂的特殊人群，在社会上反应极坏，以至有的医院挂出了“谢绝医药代表入内”的牌子。
从当前的社会现实来看，作为公益性非营利性的医院，确实无法单单依靠诊疗费用来维持和发展自己，政府财政应当给予必要的支持，这在全世界概莫能外。除了营利性医院走自定服务、自由竞争、自负盈亏的道路之外，公益性非营利性医院的支出是否由财政全部包下来，这是一个极大的课题。目前众说纷纭，各自成理。继续以药养医也是其中一种观点。但继续以药养医，必定要首先弄清被养之医包括哪些内容，不容许出现哪些内容。
医生接受教育的年限长，从事的工作既是复杂劳动，又是繁重劳动，应当享受较高的工资待遇，一般应略高于同年资的政府公务人员，一些医德高尚、医术高超的医生更应获取与其贡献相称的高报酬。而当前医生的公开收入偏低也已成为社会的共识。长此以往，合法收入偏低，不合法收入偏高，将会在医生这个社会不可缺少的重要群体中产生逆淘汰现象，有本事的正人君子被逼走，后果不堪设想！
公益性非营利性医院服务于社会大众，其收费较低而建筑物、诊断化验治疗康复设施、运转管理费用均较高，从社会福利、社会稳定、社会和谐、社会发展的角度看，此类医院难以自养，必须他养。
不应当被养的“医”有：
1、医生的处方回扣;
2、医院各类涉药人员的商业贿赂;
3、医院有钱之后增加的重复建设和不必要投资;
4、不必要的会议费、考察费、赞助费;
还有现在也在被药所养但实际上非医之“医”：
5、医药代表的非正常收入;
6、为申报新药和维持医药不分等向有关政府官员的贿赂。
要使当养的被养，不当养的被“弃”，需要建立一系列的运转
机制，这当然不是这篇小文容纳得了的，也不在本文题目范围之内。但如继续实施以药养医则必须明白无误地向社会公开几条原则：
1、被养医院的范围。只限于公益性的非营利性医院，不包括营利性医院;
2、医院被养内容的范围，只限于前述两项;
3、被养医院只能添置与公益性社会保障相适应的设施设备，只能严格按政府规定使用资金，不应该享受只应由营利性医院享受的自主政策;
4、被养内容的项目申报、可行性研究、预算审批、经费安排和项目决算、项目审计等必须有严格合理的程序设计。
在维持以药养医体制下，摈弃医药不分，在理论上是行得通的，在整个社会的合法收入支出帐上是有利可图（或者说是节约耗费）的。即使从现状分析，前述六个方面的节约，数量相当可观，相信节约的大部份会归于病人和社会医疗基金，少部分会归于财政。当然，财政会为此而支付一笔改革费用。摈弃医药不分机制的最大障碍来源于既得利益集团，他们不会放弃这块利益，而且正在图谋使这块利益由非法转为合法。
不摈弃医药不分，现行的降低药价虚高的行政措施都将是隔靴搔痒、扬汤止沸。比如二十几次行政降价，总金额达数百个亿，换得的却是低价药消失，群众并未得到实惠;集中招标，只看价格，不看疗效，迫使高效药退出市场，招标结果似乎压低了中标价格，但部份药品中标价高于药店零售价、中标死、中标后再次被要求二次让利的现象仍未被禁绝;医院取消药品的进销差价，实行零差率，这种做法使得正常的经营费用转由财政承担，而购买药品过程中的灰色收入、黑色收入却丝毫不受损失。这些措施都似乎曾一度见效、一时张扬，但在医药不分这个机制面前，却都冰消雪融、土崩瓦解了。这说明，机制的力量远远大于行政措施的力量。
现行的医药不分之所以必须被摈弃是因为医院对病人的行政性垄断（因为社会保障制度的需要，病人无法自主择医）和医生对处方的自然性垄断（因为专业知识的不对称，病人只能全盘接受医生处方），这两者是无法改变的客观现实。但当它们与医药不分结合，就形成了药品价高易销的超垄断现象。同样是药品，在一些药品零售市场竞争比较充分的城市，药店的市场价格明显低于医院，就是明证。而在一些药店开的医生坐堂诊所，同样是医药不分，药品价格也是如药店之低而不如医院之高，那是因为病人可以自主择医（择店），药店之间处于竞争的状态，处方的自然性垄断失去行政保护，也就自然被打破了。
三、医药分开是医改的关键环节之一
党的十六届六中全会指出：“推进医疗机构属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。”党的***又指出：“要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”医药分开作为一个具体的运作机制，由党的中央全会和党的代表大会两次作出决策，是比较少见的，可见其重要性。也可以由此分析出医药不分问题的解决，要比解决以药养医准确得多、紧迫得多、重要得多、困难得多，是医药卫生管理体制改革的关键环节之一。
1、政事分开。主要是职能分开。在本文题目范围内，政府的
职能是要让人民群众看得上病、看得起病、看得好病;要规范市场程序建立起各市场主体能够正常运转和发展的体制机制;要安排合理的财政经费保证公益性非营利性医院的生存和发展;要建立政府必要的配置资源的体制和市场配置资源的机制，使得各相关主体遵循客观规律健康运作;各相关政府部门职责明确、责权配套，切实履行好自己的职能权限。而医疗机构这样的事业单位，则应当在政府确定的体制和机制下发挥自己的主观能动性和工作积极性，有效地承担起自己的社会职能，包括管理好本单位，提高服务能力和服务水平，为全社会提供可靠的健康保障。政府及其部门不要去管医院职责范围内的事，也不能把自己的责权赋予给医院。
2、管办分开。主要是责任分开。在本文题目范围内，是指管
医院和办医院要分开。政府及其部门管医院的职能是创立规范的医院外部环境，建立医院运作的制度规则，安排必要的财政支持资金，监督医院依法运作，协调重大的卫生突发事件和防疫机制。而办医院应当由具备相关条件的出资人（包括国有的、公有的、共有的、私有的，但决不能是履行行政监管职能的政府部门）兴办医院，享受政府给予的相关政策，遵守政府作出的相关规定，独立承担自己的法定责任。有人认为管办可以不分，只要解决管什么和怎么管的问题就可以了。这种认识 忽视了监督制约的机制，还是计划经济和政府万能的传统思路，因而是错误的。办医院和管医院要达到的目的、要承担的责任、要采用的手段并不完全相同，只有管办分开才能够形成不同的责任主体，形成政府及其部门对医院的有效监督机制，防止和减少可能发生的差错，保护医院、患者和其他相关主体的合法权益。
3、医药分开。主要是机制分开。医除了营利性医院外，具有非营利的公益性质，其运作机制应当是政府管理价格、医院自收自支、政府给予一定经济补助、为社会提供医疗卫生服务的事业单位性质，它既不是政府全包的附属机构，又不是企业那样完全自主运作的市场主体。而药则不同，药品企业由政府审批其产品的市场准入和企业的设立标准，监督其产品的质量，生产经营则由企业自主，盈亏也由企业自负。同时，在本文题目范围内，医药分开是指医院不再经营药品，或不再通过直接经营药品取得经济收入作为自身的开支，医院所需资金由财政审核安排，处方中的药品以市场配置的方式供给。医药在其他方面应该进行的多种形式、多种内容的合作，不在其中。
4、营利性与非营利性分开。主要是政策分开。中国经过近三十年的改革开放，社会已经大大地富裕了，其中一部份先富起来的人有经济支付能力享受较高水平的医疗卫生服务，以收费高档、服务高档、享受高档为特色的营利性医院也应运而生，它和为大众服务的公益性医疗机构是同时并存于市场、不可互相替代、不能或缺的医疗机构，营利性、非营利性医疗机构的产生是市场需求多样化的产物。对非营利性医疗机构，政府要管它的医疗服务价格、工资水平、项目投资，并给予经济补助，而对营利性医疗机构，则应采取相对宽松的管理政策，以让投资者通过公开公平公正的市场竞争取得合理的投资回报。
中央的决策已经非常明确，完全真实地反映了当前医药领域的现实状况，体现了医疗机构运作的客观规律，代表了最广大人民群众的呼声，只要准确地、全面地、完全地及早落实，相信一定会找到医疗卫生体制改革的正确途径，也一定会解决药价虚高这个老大难问题。
医药分开,想法是好的,执行起来是非常非常困难的